第八十五章 郭院长暗中观察

“今天天气暖洋洋，我随王医生去查房，王医生问病人怎么样，病人说好多了，王医生笑了，病人也笑了……”

陈棋刚朗读完，凉亭里的人都笑得上气不接下气了，边红恩扒在李素娟的身上，一边笑一边骂道：

“素娟，你这是写小学生作文呀？笑死我了，这哪里病程记录呀？”

李素娟的脸已经变成了一个红苹果，但嘴上还是不承认，低声喃喃道：

“我这就是将当时查房的情景如实写下来了嘛，一点都没有编造。”

陈棋笑了半天，清了清嗓子：

“你的确是如实写下来了，如果是学生作文没问题，但做为医学专业文书，那是不行的，正规的病程记录，应该包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。

另外还有上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”

同学听到陈班长开始讲课了，也不笑了，都低着头抓紧时间记录下陈棋说的第一句话，每个人的表情都非常认真。

“对这份病程记录，你可以这样写：患者入院两天，病情稳定，仍有低热38℃左右，关节肿痛未加重。

今日上午王某某医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有st－t改变，同意原诊断及处理意见。

鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。”

陈棋又补充道：

“如果当天有什么辅助检查报告出来，也要及时将结果写进病程记录里面，这样上级医生看到这份病程，就可以将病人多日来的病情变化做到一目了然，心中有数，

同时也是一份证据，免得将来有医疗纠纷时，医生说不清楚，所以大家一定要认真记录，不要怕麻烦，同时书写一定要规范，李素娟的错误就不要再犯了。”

这话一出，凉亭里的同学们也一个劲的纷纷点头，所有人都有一种感觉，好像大家面对的不是一个同学，而是一个老师。

陈棋又顺手拿过胡杰的病历，然后猛翻了一个白眼：

“这是一个会诊单，听着哈，大家觉得这样写对不对：会诊单上面写着理由：病人诉，说不出的难受。”

哈哈哈，凉亭又是一阵轰堂大笑。

陈棋一把拉住胡杰，“来来来，胡大夫，你如果是会诊医生，看到这样的会诊理由，你会不会打死这个写申请单的实习医生？”

胡杰同样有点下不来台：“这个这个，当时病人就是是说自己说不出的难受嘛。”

陈棋翻看了整个病历后，声调提高了几分：

“会诊单，是要送到会诊医生手上的，那就需要让会诊医生看到主诉就大概知道是什么病情，这点很关键，尤其是急会诊，一定要做到言简意赅。

你做为发出会诊邀请的医生都说不清楚病人有什么情况，那就让对方医生根本无从下手，对方科室也不可能派出专业的医生来参与会诊，那耽误的还是病人的病情。

所以正确的会诊单，必须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，写好后给带教老师签字，你再将申请单送达邀请会诊科室。

这里要注意，一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。医院内急会诊必须在10分钟内到位。”

陈棋将同学们拿来的病历一份份翻过去，一个个指出问题。

这种实战演练的效果要远远好于在课堂上的理论教学，写病历病程记录大家都学会，为什么真的上手了还是错误百出？这就是没有经验造成。

陈棋做了多年的实习狗，工作了又亲自带教学生，所以对于如何教授实习生相关知识点那是小菜一碟。

三楼院长办公室里。

郭元航院长吃完午饭，就准备将窗帘拉上休息一会儿，突然听到从楼下花园里传来了一阵阵的笑声。

他好奇地伸出头去一看，就看到一群刚报到的卫校实习生们，正在花园里热烈地讨论着什么，每个人手上都拿着一本本病历铁夹子。

郭院长觉得有点好奇，反正刚吃完午饭，饭后也要散散步有助于消化，于是拿起了外套，走到了楼下。

到了花园里，他也没有去打扰这群学生，而是站在一个角落里，刚好可以听到这些实习医生们的谈话。

郭院长惊讶地发现，这些实习医生正在讨论着病历的规范化书写的问题。

让他更惊讶的是，现场没有带教老师在教学，反而是昨天那个指出颅底骨折的那位实习生在帮着同学们一一指出错误和缺点。